该记录表可以填以下信息：

1、基本信息：填写学生的姓名、班级、家庭住址、联系方式等基本信息。

2、家庭情况：了解学生的家庭成员构成、家庭经济状况、家庭氛围等，有助于更好地了解学生的成长环境和背景。

3、学生在家表现：了解学生在家庭中的日常表现，包括学习态度、学习习惯、自理能力等方面，有助于发现学生的优点和不足，为后续的教育提供参考。