甲方：

乙方：

丙方：

事故发生时间：XXXX年XX月XX日；地点：未指定

事故概况：XXXX年XX月XX日中午，XXX驾驶XXXX与XXXX在XXXX发生交通事故，XXX送XX医院经抢救无效死亡。

协议条款：

三方在自愿基础上，依据相关法律，在XX分局交通警察支队见证下，协商一致，就事故赔偿达成协议：

1. 乙方和丙方赔偿甲方人身损害、财产损失等费用共计XX万元（小写：XX元），已预付人民币XX万元，剩余XX万元。

2. 甲方接受赔偿款项，认同事故责任认定，承诺不再追责乙、丙方，并配合乙、丙方向司法机关说明情况，出具相关文件或证明。

3. 甲方需协助乙、丙方进行事故保险理赔。

4. 赔偿金XX万元在协议签订后10个工作日内支付，剩余XX万元在丙方与保险公司理赔后10个工作日内付清。

5. 丙方付款时，甲方需出具收据。

6. 甲方签字人（或委托人）需有全权代理权。

7. 协议一式四份，甲方及乙、丙方各执一份，XX分局交通警察支队留存一份，具有同等法律效力，自双方签字（盖章）之日起生效。